<CBT(認知行動療法)の特色>

　　1　 CBTで私が注目した事項　

　　  (1)  エビデンス

　　　実験、観察に基づく科学的根拠を

　　　 基 礎にしています。このことは 

 

　     CBTに関する記事の冒頭でもお伝えしたとおりです。  　　　　　　　　　　　

        例えば不安神経症の人の恐れの程度が治療でどう好転するか

　　　数値化し、行動を観察することで実証できます。(行動療法のばくろ法)

         また、CBTには、薬物療法と同等の効果があるとされ、さらに

　　　効果の持続時間では、薬物より長いと認められています。米英では、

　　　うつ病と不安障害の治療ガイドラインでCBTを第一選択としています。

　　　　(2)   インフォ-ムドコンセント

　　　　　　先月のカウンセラ-のブログであるクリニックに付き添った体験を

　　　　　　述べました。ここでは、伊藤絵美先生(ベック氏の理論に造詣の

　　　　　　深いCBTの権威者の一人)のワ-クショップのテキストより引用します。

　　　　　　患者との初期面接で、今後のセッションの進め方、その手法を

　　　　　　説明して治療契約することから始まり、患者から色々な情報を収集

　　　　　　して何が問題かを明らかにします。その上で治療についての患者の

　　　　　　期待を聞き、セッョションで対応できる事と、出ないことを明らかにして

　　　　　　おくとのことです。 患者への配慮がなされ、安心して受診でき

　　　　　　ます。

　　　　　　(3) CBTのカウンセリングと来談者中心療法

            　  両者は、補完的な関係にありますが、まずは、暖かい傾聴により

　　　　　　　患者を受容し、共感することで良好な信頼関係を築かないと

　　　　　　　CBTは通用しません。 健常者とは異なった細やかな心遣いが

　　　　　　　出来ないと、信頼関係は築けません。 それを土台にして双方向の

　　　　　　　対話をしながら患者の抱える問題を共有して具体的解決策を共に

　　　　　　　考えていく方法をとります。事例を検討してみますと、あるプロコ-チの

　　　　　　　指摘のようにコ-チングに近い手法が使われています。

バイカウツギ 

　　　　　　　　　▲　　CBTの基本的発想図(心の見取り図)

                     坂野雄二著　　「こころの科学」の認知行動療法の基本を学ぶ

　　　　　　　　　　環境(人間関係、生活環境)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  　　　　　　　　　　情緒(感情の動き)

　　　　 　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　

　　　　　　様々な刺激⇒ 身体　→　　　　←　　行動　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　       ↑　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　思考(自動思考)

　　　CBTの権威者の一人坂野先生の記事より図を少し変えて引用しました。　　     

　　     外部環境の特に人との関わりの中で感情、身体、思考(自動思考)、行動に

　　     どんな影響を与え、また、それらが他の要素にどう影響し合うのか、

　　     認知の問題に焦点を当てて述べていきます。　　

、       図の表示の仕方がまずくて申し訳ありませんが、外部から本人に入ってくる

　　     刺戟は、身体のみでなく、他の感情、思考、行動にも影響を与えます。

　　     身体、思考等の四つの要素は、隣接している他の要素と相互に

　     　影響し合っています。　真向いの身体と情緒、情緒と行動もそうです。

　　    特に自動思考は、すでに説明しましたように、瞬間的な本人のつぶやき

  　    として出るもので、その心の奥にスキ-マ(考えかたのくせ)、誤った

　　    推論(--すべきだetc)による認知の歪みが潜んでいます。

                     ▲　　　　　ある職場の事例

　　　　    Aさんは、今日も、上司から依頼された仕事にミスが発覚して上司に

　　　　    叱責されました。その時の自動思考、感情、身体、行動の状況は

　　　　     以下の通りでした。

　　       　1  自動思考

　　　　    　a またやってしまった。　　　b 自分はダメな人間だ。

　　　　　    c  仕事をする資格はない。

 　　　　     2  感情の状況

　　　　　　    a  落ち込んでしまう。　　b   やる気がなくなる。

                c  悲しくなる。

 　　　　　3  　　身体 の状態

　　　　　　　a  胃が痛む　   b  体がだるい。　　c 　顔がこわばる。

　　　　　　4    行動の変化

　　　　　　　　a　　顔を伏せる。　b  肩をおとす。　c  仕事を中断して外に出る。

 　 　　　　　◎このような抑うつ的な人に対してどのようなカウンセリングを

　　　　　　　　したら良いでしょうか?

              　自己否定の自動思考、気分も、体調も悪化して仕事の中断、

　　　　        その間仕事がたまって、また上司に叱られるかも知れませんし

　　　　        たまった仕事をみてさらに気分、体調等の悪化という悪循環に

　　　　        はまってしまって救いようなしの感じです。　その時まず注目すべ

　　　　        きは、自動思考です。

             自動思考として、瞬間的に飛び出す言葉の中でスキ-マに相当する

　　　　     「自分はダメな人間」につい心を奪われて、この認知の歪みを正そうと

　　　　      する気になりがちです。でもスキ-マなるものは、その人の心の　

　　　　      深層に根付いて定着してしまったものだけに、相手に問いかけ、その

　　　　       除去に努めても、はね返されてしまって前進できません。

　　　　　   　それに対して「またやった」の方が相手と対話しやすいのです。

　　　　　　  同じようなミスを度々している状況です。

　　　　　　  直近の1、2年で同じようなミスをしたとき、どのような心境に

　　　　　　  なったのか?

              「仕事に集中できなかった」、「気になることがあった」、「イライラしてた」

　　　　　　   など。それらの背後には、どんな出来事があつたのかその原因を

　　　　　　   探るとミスの根源が見えてくることがあります。 例えば家族との

　　　　　　  人間関係がよくなくてストレスになり易くて、それが仕事に波及して

　　　　　　   いや気がさすことで能率も悪く、ミスも発生しやすいことになります。

　　　　　　   上記の心の見取り図の中で、思考と行動は変えることで感情、体に

　　　　　   　影響を及ぼし、適応的対応を可能にします。

　　　　　　   昼間のNHKの教育TVで千葉大のCBTの権威　清水栄司先生が

　　　　　　　メンタルの病気で苦しんでいた人々との対話の中で、「病気の克服

　　　　　　　過程の中での 外在化」の大切さを訴えていました。

　　　　　患者が病気に支配されて苦しんでいるのでなく、

　　　　　　　そのように苦しんでいる自分を第三者の立場から客観的に

　　　　　　　冷静に観察することなのです。

　　　　　　　　　上記の職場の事例もそのことと目標は同じです。

　 　　　　　　　　もともと自分はミスの多いだめ人間ではなく、ストレスを仕事

　　　　　　　　　 に持ち込んでそれに集中できないからミスの多いダメ人間を演じて

　　　　　　　　　　いるのだ。」 と気づいて問題解決の糸口を見つけたとき、心が楽に

　　　　　　　　　　なって歪んだ認知からの脱出の道が見えてくるのです。　　　　　　

　　　　　　　　　　この「外在化」はカウンセラ-にとっても大切な言葉です。

　　　　　　　　　　すでにカウンセラ-のブログで述べましたように今自分が

　　　　　　　　　　クライアントとどんな関わりをしているか、相手の核心に関わって

　　　　　　　　　　いるのか、ずれているのかを第三者の目で見れる、NLPでいう

　　　　　　　　　　ディソシエイトが必要かと思いました。

     　　　　　　　　　自分自身のカウンセリングの外在化が機能したら、認知の歪み

　　　　　　　　　　 から脱して本当の潜在する良き自分に気づいて、　「自分だって

 　　　　　　　　　　　やれるのだ」という自己効力感が湧き出てくると思います。

　　　　　　　　　　　　現在　発達障害で苦闘している青年だって泥や埃でおおわれた

　　　　　　　　　　　　ダイヤモンドのような貴重なりソ-スが自分にもあることに

　　　　　　　　　　　　気づくことを期待しています。

  　　　　　ところで上記の自動思考は、瞬間に出てくるもので、素早く出てきて

　　　　　　消えてしまうもの。ですからとらえにくい。

 　　　　　　とらえにくいが、感情、行動へ強い影響力があります。

　　　　　　　時には自動思考のために、感情、行動を制御できません。

 　　　　　　不安、恐れ、怒りなどに伴って出る自動思考は、間違っている

　　　　　　　こともあります。そんな時の自動思考は不合理で、非現実的で　

 　　　　　　　役立たずのことが多いのです。　　　

　　　　　　　平素の自分の自動思考は、正しいと思っても、強い感情が関わる

　　　　　　　時が要注意です。  誤った自動思考は、認知の歪みの原因に

　　　　　　　なるからです。

、 　　　▲　　　自動思考についての検討

　　　　　(1)　あなたの自動思考の正しさの根拠はなにか

　　　　　　　まずは、自分が大事と思う自動思考を選び、自分の経験から

　　　　　　　　考えてみます。そのときの強い感情の中でつい出てしまって根拠

　　　　　　　　が薄いことに気づくかも知れません。

　　　　　(2) 自動思考に対する反論

　　　　　　これも、経験から考えて、別の観点から考えてみることも意義があります。

　　　　　(3) 論理的誤り

　　　　　　すでにベック氏の認知療法で述べていますスキ-マ(考え方のくせ) に

　　　　　　入り込んでいる「体系的推論の誤り」がその例です。

　　　　　　例　恣意的推論　相手の一時的なマイナス反応を大きくとらえて落胆する

　　　　　　　　拡大解釈---一つの失敗から自分を無能と決めつける。

　 　　　　　◎　以上のような観点より自動思考を検討いていくことが

　　　　　　　　　認知の歪み対策として有効な方法と考えられると思います。

 　　 この単元では、CBTの著名な先生方の著作の一部を引用ながら述べます。

　　　1  治療契約　　治療者は、治療の方針等の概略を患者に説明し、承諾を

　　　　得た後に治療契約を結びます。　1回の対話のやりとり(セッション)の

　　　　時間は、通例30分から50分で、終了までは、12回程度が普通です。

　　　　費用は、公的保険の対象となる場合ですと1回で1300円です。

　　　　但し国の規定では、30分以上診察しないと保険の対象となりません。

　　　　CBTの専門医が非常に少なくて予約をとるのが大変です。

　　　　他方医療機関以外ですと、治療に保険が適用できません。

　　　　従って、1回50分で最低6000円が相場のようです。 金銭のこと以上

　　　　に大事なことは、治療の信頼性です。「　こんな方法は、本来うつとは

　　　　異なった次元で使うのに、大丈夫?」と思えるのがネットで出ています。

　　　　CBTがなぜ普及したのか、最初ぺ-ジでエビデンスのこと、科学的

　　　　根拠のことをお話ししました。患者がまな板の鯉のように、治療者

　　　　にいいように操作されるのでなく、 治療者と患者がチ-ムを組んで

　　　　問題点について一緒に考え、患者の気づきを促すサポ-トをします。

　　    2  CBTを進めていく上での基本原則

　　 　　　　今後CBTの様々のスキルのことをお話ししますが、その前に

　　　　　　　その背後にあるCBTの基本原則について、CBTの数々の

　　　　　　　ワ-クショップを指導されてみえる伊藤絵美先生のCBT

　　　　　　　カウンセリング初級ワ-クショップテキストから引用しながら

　　　　　　　　私の見解をのべることにします。

　　　　　　　　基本原則1  常に基本モデルに沿ってクライアントの体験を

　　　　　　　　　　　　　　　　理解する。

　　　　　　　　すでに私が、例としてCBTの特色の中のCBTの基本で述べて

　　　　　　　　いますのがその基本モデルです。　このような自動思考、感情

　　　　　　　　身体の状況、行動の各要素が相互に影響し合っているのを

　　　　　　　　まとめた図式がその例で、本人を客観的に観察する資料として

　　　　　　　　大事です。過日千葉大の清水先生が、NHKテレビで「外在化」の

　　　　　　　　ことをいってみえたのもそのことを意味しています。

　　　　　　　基本原則2  　カウンセラ-とクライアントは、チ-ムを形成し

　　　　　　　　　　　　　　　　信頼関係を通じて実証的見地から協同作業

　　　　　　　　　　　　　　　　を行う。(協同的実証主義--ベックの定義)

　　　　　　　　来談者中心と大きく異なっているのは、聞き手、話し手が固定

　　　　　　　　せず、状況に応じてカウンセラ-が話し手になって進めていく双方向

　　　　　　　　の対話法をとっています。 そのような親密で自由な対話により、

　　　　　　　　クライアントの悩みや抱えている課題に焦点をあてて問題解決を

　　　　　　　　目指します。　その際に実証的見地に立つことがCBTらしい特色です。

　　　　　　　　憶測でなく、クライアントの実際の体験(エビデンス)をもとに 問題を

　　　　　　　　理解し、解決を目指します。 ですから状況の判断のための情報を

　　　　　　　　正確に入手しようとする時、クライアントからしつこく聴くことだっていくら

　　　　　　　 　でもあるのです。 「しつこく聴く」という言葉は、伊藤先生が話された

　　　　　　　　　そのまま引用しました。私がこの言葉に強い関心をもったのは、今の

　　　　　　　　　NPOの理事にハンディのある青年達のカウンセリングを依頼されて

　　　　　　　　　カウンセリングの困難さを痛感した時でした。精神科医も無理だと

　　　　　　　　　いっているのを聞きました。 その時ヒントになったのは、この双方向

　　　　　　　　の対話でした。 ただ傾聴するだけでなく、カウンセラ-の「あなたの

　　　　　　　　　苦しみからの出口は必ずみつかる。自分は、そのためにやれること

　　　　　　　　　は、何でもする。」という決意表明、それに至る方法の説明と彼の

　　　　　　　　　理解と承諾(すでに「カウンセラ-として話したいこと 」昨年12月2日)

                　による公約をしました。その実行をし、彼とのカウンセリングは軌道に

　　　　　　　　　　のっています。しつこく質問しても、信頼関係があれば相手も

　　　　　　　　　  正直に答えてくれます。

         　　　　　　　基本原則3 「今ここの問題」に焦点を当てその解決を

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　目指す⇒問題解決志向

　　　　　　　　　　　　この原則について、伊藤先生の言ってみえることに異存は、

　　　　　　　　　　　　ありません。　現在の問題に焦点を当てるときでも、当人の　

　　　　　　　　　　　　過去や将来のことも当然検討する必要があります。就労

　　　　　　　　　　　　　支援では、いつもそのことを考えています。

　　　　　　　　　　　　　また問題を理解して解決に当ることも

　　　　　　　　　　　　　就労支援では不可欠です。自分の適性、能力を理解せず

　　　　　　　　　　　　　希望の職種を言って来られても、どうすることも出来なくて

　　　　　　　　　　　　　困ることがあります。

                        基本原則 4 　心理教育を重視し、クライアント自身が

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自己治療やセルフカウンセリングが出来

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　るようになることを目指す。それによって

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再発を予防する　　

                         　この原則では、カウンセラ-の治療方針というよりも、むしろ

　　　　　　　　　　　　　　　クライアントのためにどのように教育するかという指針、目標

　　　　　　　　　　　　　　　がよく表現されています。特にクライアントの成長力の発揮

　　　　　　　　　　　　　　　自力による再発予防について強い共感を覚えます。

　                            それからカウンセラ-がクライアントを教育していく上で

　　　　　　　　　　　　　　　　必要なきめ細かい心遣いがきちんと述べられていることも

　　　　　　　　　　　　　　　　好感がもてました。「カウンセラ-は、口頭で説明することも

 　　　　　　　　　　　　　　　 あれば、図や絵を描いて提示すること---様々な文書も

　　　　　　　　　　　　　　　　渡します。CBTのテキストや病気について書いてある文

　　　　　　　　　　　　　　　　献を見せること---コピ-を渡すこともあります。」

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　このカウンセラ-の熱い思いやりはクライアント

　　　　　　　　　　　　　　　　　のCBTに対してのレジネス(心の準備)、学ぶ意欲

　　　　　　　　　　　　　　　　　を高めるのに効果があると痛感しました。

                                  自分自身クライアントによっては、このような配慮

　　　　　　　　　　　　　　　　　も必要ではないかと思い参考になりました。

              　　基本原則　5  　毎セッションおよび初回から終結までの流れを

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　構造化する

　　　　　　　　　　1つのセッションで最初の15分でアセスメントをして、次の20分で

　　　　　　　　　　認知の基本モデルについて説明し、図式化の練習してみるという

　　　　　　　　　　ように段取りして、今は、どんな段階の時か明確にして、時間を効率

　　　　　　　　　　よく使います。それにより各セッションの総括のとき、問題点、課題

　　　　　　　　　　を整理し易くなりますし、現在のセッションの進捗状況の把握、その

　　　　　　　　　　調整もし易くなります。特にメンタル上困難な問題を抱えている人は

　　　　　　　　　　カウンセリングの時間は長くなります。従ってメリハリの効く対応が

　　　　　　　　　　必要です。　

                 基本原則　6 カウンセリングにおける具体的目標を定め

　　　　　　　　　　　　　　　　その達成のために多様な技法をパッケ-ジ化して

　　　　　　　　　　　　　　　　活用する。

　　　　　　　　　ここでいう技法のパッケ-ジとは、色々な場合で利用できるいくつ　　　　　

　　　　　　　　　かの技法の一つのかたまりの総称してそう呼んでいます。後に

　　　　　　　　　スキル利用のお話でも出てきます。

　　　　　　　　　すでに私がブログで使用していますリラックセ-ション、イメ-ジ

　　　　　　　　　技法、ばくろ法などの行動療法、ロ-ルプレイ、アサ-ションなど。

　　　　　　　　　これらの技法を使用する際には、カウンセリングで目指す目標を

　　　　　　　　　設定し、その目標達成のために必要な技法をいくつか選びます。

　　　　　　　　　なお、伊と藤先生がご指摘のとおり、その目標設定で大事な事は

　　　　　　　　　本人の人生、生活における目標とカウンセリングで扱う目標との

　　　　　　　　　区別です。 つまり、本人が望んでいる目標でも、カウンセリング

　　　　　　　　　として今扱うことが妥当かどうかを検討する必要があるからです。

　　　　　　　　　特にメンタル不調で本人の情緒の安定性、思考力に問題が

　　　　　　　　　ある場合、思いつきで言っているのか、優先順位を考えるともっと

　　　　　　　　　身近に大事なことがないのか等よく確かめる必要があります。

                 　また、私の「カウンセラ-として話したいいこと」今年の4月20日

　　　　　　　　　の青年のように実行したくても前進でない気持ちを受容する

　　　　　　　　　こともとても大切です。 そして状況をみてイメ-ジ技法、ロ-ル

　　　　　　　　　プレイなどで彼のプラス志向を高めていくのが得策と思います。

            　　　　　　　　　　 花畑　　十勝岳連峰