この単元では、CBTの著名な先生方の著作の一部を引用ながら述べます。

　　　1  治療契約　　治療者は、治療の方針等の概略を患者に説明し、承諾を

　　　　得た後に治療契約を結びます。　1回の対話のやりとり(セッション)の

　　　　時間は、通例30分から50分で、終了までは、12回程度が普通です。

　　　　費用は、公的保険の対象となる場合ですと1回で1300円です。

　　　　但し国の規定では、30分以上診察しないと保険の対象となりません。

　　　　CBTの専門医が非常に少なくて予約をとるのが大変です。

　　　　他方医療機関以外ですと、治療に保険が適用できません。

　　　　従って、1回50分で最低6000円が相場のようです。 金銭のこと以上

　　　　に大事なことは、治療の信頼性です。「　こんな方法は、本来うつとは

　　　　異なった次元で使うのに、大丈夫?」と思えるのがネットで出ています。

　　　　CBTがなぜ普及したのか、最初ぺ-ジでエビデンスのこと、科学的

　　　　根拠のことをお話ししました。患者がまな板の鯉のように、治療者

　　　　にいいように操作されるのでなく、 治療者と患者がチ-ムを組んで

　　　　問題点について一緒に考え、患者の気づきを促すサポ-トをします。

　　    2  CBTを進めていく上での基本原則

　　 　　　　今後CBTの様々のスキルのことをお話ししますが、その前に

　　　　　　　その背後にあるCBTの基本原則について、CBTの数々の

　　　　　　　ワ-クショップを指導されてみえる伊藤絵美先生のCBT

　　　　　　　カウンセリング初級ワ-クショップテキストから引用しながら

　　　　　　　　私の見解をのべることにします。

　　　　　　　　基本原則1  常に基本モデルに沿ってクライアントの体験を

　　　　　　　　　　　　　　　　理解する。

　　　　　　　　すでに私が、例としてCBTの特色の中のCBTの基本で述べて

　　　　　　　　いますのがその基本モデルです。　このような自動思考、感情

　　　　　　　　身体の状況、行動の各要素が相互に影響し合っているのを

　　　　　　　　まとめた図式がその例で、本人を客観的に観察する資料として

　　　　　　　　大事です。過日千葉大の清水先生が、NHKテレビで「外在化」の

　　　　　　　　ことをいってみえたのもそのことを意味しています。

　　　　　　　基本原則2  　カウンセラ-とクライアントは、チ-ムを形成し

　　　　　　　　　　　　　　　　信頼関係を通じて実証的見地から協同作業

　　　　　　　　　　　　　　　　を行う。(協同的実証主義--ベックの定義)

　　　　　　　　来談者中心と大きく異なっているのは、聞き手、話し手が固定

　　　　　　　　せず、状況に応じてカウンセラ-が話し手になって進めていく双方向

　　　　　　　　の対話法をとっています。 そのような親密で自由な対話により、

　　　　　　　　クライアントの悩みや抱えている課題に焦点をあてて問題解決を

　　　　　　　　目指します。　その際に実証的見地に立つことがCBTらしい特色です。

　　　　　　

　　　　　　　　憶測でなく、クライアントの実際の体験(エビデンス)をもとに 問題を

　　　　　　　　理解し、解決を目指します。 ですから状況の判断のための情報を

　　　　　　　　正確に入手しようとする時、クライアントからしつこく聴くことだっていくら

　　　　　　　 　でもあるのです。 「しつこく聴く」という言葉は、伊藤先生が話された

　　　　　　　　　そのまま引用しました。私がこの言葉に強い関心をもったのは、今の

　　　　　　　　　NPOの理事にハンディのある青年達のカウンセリングを依頼されて

　　　　　　　　　カウンセリングの困難さを痛感した時でした。精神科医も無理だと

　　　　　　　　　いっているのを聞きました。 その時ヒントになったのは、この双方向

　　　　　　　　の対話でした。 ただ傾聴するだけでなく、カウンセラ-の「あなたの

　　　　　　　　　苦しみからの出口は必ずみつかる。自分は、そのためにやれること

　　　　　　　　　は、何でもする。」という決意表明、それに至る方法の説明と彼の

　　　　　　　　　理解と承諾(すでに「カウンセラ-として話したいこと 」昨年12月2日)

                　による公約をしました。その実行をし、彼とのカウンセリングは軌道に

　　　　　　　　　　のっています。しつこく質問しても、信頼関係があれば相手も

　　　　　　　　　  正直に答えてくれます。

　　　　　　　　 

         　　　　　　　基本原則3 「今ここの問題」に焦点を当てその解決を

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　目指す⇒問題解決志向

　　　　　　　　　　　　この原則について、伊藤先生の言ってみえることに異存は、

　　　　　　　　　　　　ありません。　現在の問題に焦点を当てるときでも、当人の　

　　　　　　　　　　　　過去や将来のことも当然検討する必要があります。就労

　　　　　　　　　　　　　支援では、いつもそのことを考えています。

　　　　　　　　　　　　　また問題を理解して解決に当ることも

　　　　　　　　　　　　　就労支援では不可欠です。自分の適性、能力を理解せず

　　　　　　　　　　　　　希望の職種を言って来られても、どうすることも出来なくて

　　　　　　　　　　　　　困ることがあります。

                        基本原則 4 　心理教育を重視し、クライアント自身が

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自己治療やセルフカウンセリングが出来

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　るようになることを目指す。それによって

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再発を予防する　　

                         　この原則では、カウンセラ-の治療方針というよりも、むしろ

　　　　　　　　　　　　　　　クライアントのためにどのように教育するかという指針、目標

　　　　　　　　　　　　　　　がよく表現されています。特にクライアントの成長力の発揮

　　　　　　　　　　　　　　　自力による再発予防について強い共感を覚えます。

　　　　

　                            それからカウンセラ-がクライアントを教育していく上で

　　　　　　　　　　　　　　　　必要なきめ細かい心遣いがきちんと述べられていることも

　　　　　　　　　　　　　　　　好感がもてました。「カウンセラ-は、口頭で説明することも

 　　　　　　　　　　　　　　　 あれば、図や絵を描いて提示すること---様々な文書も

　　　　　　　　　　　　　　　　渡します。CBTのテキストや病気について書いてある文

　　　　　　　　　　　　　　　　献を見せること---コピ-を渡すこともあります。」

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　このカウンセラ-の熱い思いやりはクライアント

　　　　　　　　　　　　　　　　　のCBTに対してのレジネス(心の準備)、学ぶ意欲

　　　　　　　　　　　　　　　　　を高めるのに効果があると痛感しました。

                                  自分自身クライアントによっては、このような配慮

　　　　　　　　　　　　　　　　　も必要ではないかと思い参考になりました。

              　　基本原則　5  　毎セッションおよび初回から終結までの流れを

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　構造化する

　　　　　　　　　　1つのセッションで最初の15分でアセスメントをして、次の20分で

　　　　　　　　　　認知の基本モデルについて説明し、図式化の練習してみるという

　　　　　　　　　　ように段取りして、今は、どんな段階の時か明確にして、時間を効率

　　　　　　　　　　よく使います。それにより各セッションの総括のとき、問題点、課題

　　　　　　　　　　を整理し易くなりますし、現在のセッションの進捗状況の把握、その

　　　　　　　　　　調整もし易くなります。特にメンタル上困難な問題を抱えている人は

　　　　　　　　　　カウンセリングの時間は長くなります。従ってメリハリの効く対応が

　　　　　　　　　　必要です。　

                 基本原則　6 カウンセリングにおける具体的目標を定め

　　　　　　　　　　　　　　　　その達成のために多様な技法をパッケ-ジ化して

　　　　　　　　　　　　　　　　活用する。

　　　　　　　　　ここでいう技法のパッケ-ジとは、色々な場合で利用できるいくつ　　　　　

　　　　　　　　　かの技法の一つのかたまりの総称してそう呼んでいます。後に

　　　　　　　　　スキル利用のお話でも出てきます。

　　　　　　　　　すでに私がブログで使用していますリラックセ-ション、イメ-ジ

　　　　　　　　　技法、ばくろ法などの行動療法、ロ-ルプレイ、アサ-ションなど。

　　　　　　　　　これらの技法を使用する際には、カウンセリングで目指す目標を

　　　　　　　　　設定し、その目標達成のために必要な技法をいくつか選びます。

　　　　　　　　　なお、伊と藤先生がご指摘のとおり、その目標設定で大事な事は

　　　　　　　　　本人の人生、生活における目標とカウンセリングで扱う目標との

　　　　　　　　　区別です。 つまり、本人が望んでいる目標でも、カウンセリング

　　　　　　　　　として今扱うことが妥当かどうかを検討する必要があるからです。

　　　　　　　　　

　　　　　　　　　特にメンタル不調で本人の情緒の安定性、思考力に問題が

　　　　　　　　　ある場合、思いつきで言っているのか、優先順位を考えるともっと

　　　　　　　　　身近に大事なことがないのか等よく確かめる必要があります。

                 　また、私の「カウンセラ-として話したいいこと」今年の4月20日

　　　　　　　　　の青年のように実行したくても前進でない気持ちを受容する

　　　　　　　　　こともとても大切です。 そして状況をみてイメ-ジ技法、ロ-ル

　　　　　　　　　プレイなどで彼のプラス志向を高めていくのが得策と思います。

      　　                  

            　　　　　　　　　　 花畑　　十勝岳連峰