６月２８〜２９日　ストレス社会を生き抜く職場　その２　

　　　　　　　　　　　うつ治療の最新情報、躁うつ障害の注意すべきこと

　長引く闘病生活を送っている方々にとっては、何とか効率よく早くこんなつらく不安や生活から

　抜け出したいと願望されています。以下の記事の中には、参考になりそうなことがあると感じて

　紹介させて頂きます。

 

　　（１）遠隔治療　　通院途絶えず再発、再休職を防ぐ

　　この遠隔療法は、これまで「離れ島や僻地以外は原則禁止」と解釈されてきたが、昨年より

　　厚生労働省が解禁したとのこと。病状が安定している患者は、居住地を問わず遠隔診療を

　　受けることが可能となった。今年１月に開業した東京新六本木クリニック

　　（東京都港区）は、全国に先駆けて精神科の遠隔診療を開始した。

　　きっかけは、院長の来田医師が、複数の企業で務めた経験だ。

　　「うつなどで休職した社員が復職後、非常に気を使いながら働いています。夕方の診察

　　　に間に合う時間に帰りたくても上司に言えず結局通院が途絶えてしまい、再発、

　　　再休職する例が多い。

　　　遠隔診療は、そうした人を減らせるのではないかと考えました」とのことです。

　　　来田先生は、メドレ−（同港区）が開発した遠隔診療システム「クリニクス」の

　　　導入を決めた。クリニクスは、クラウド型のサ−ビスだ。患者は、オンラインで

　　　診察の予約をとり、詳細な問診表に入力する。予約した時間になったらクリニクスに

　　　アクセスし、ビデオチャットで遠隔診療を受ける。

　　　診療時間は、１０〜３０分程度。受信料は、ネット上でカ−ド決済し、処方箋と薬は

　　　宅配便で送られてくる。対面の診察に比べ、遜色ないのかきになるところだが

　　　来田先生はこう語る。診察室に入ってくる時の様子、貧乏ゆすりなどをしていないか

　　　といった身体評価、血液検査などは、やはり会う必要があります。

　　　初診は必ず対面。症状が安定しており、悪化した時などにちゃんと話して

　　　くれる患者さんだけ遠隔診療の対象にしています」　これまで遠隔診療に移行した

　　　患者は約半数。ただ２回、３回と対面診療を受ける人もおり、遠隔診療ありきでない。−−−

　　「遠隔診療が普及すれば、本当に対面診療が必要な人に医師の時間を割けるようになります。

　　　そのために、遠隔診療が医療の質を損なわないことを示す研究をしたいと考えています」

　　　◎　来田先生の最後の決意の言葉を心強く思いました。

　　患者本人が治療を受けている医療機関で治る見通しに、不安を抱えている場合、また、

　　実際１０年も同じ医院で治療を受けていても、貴重な２０代を無駄にした感じの

　　クライアントの障害者についても、セミナ−指導して頂いた先生のス−パ−ヴィジョンを

　　仰ぐことも、治療もお願いできて有効な手段の診療と感じました。そして次に

　　出てきます井原裕先生のセカンドオピニオンでも活用できると痛感します。

 

　　（２）　セカンドオピニオン　処方の薬が多すぎると感じたら

　　　　　　今、受けている治療が本当に自分に合っているのか

　　　獨協医科大学越谷病院（埼玉県越谷市）こころの診療科では、２０１４年１２月から

　　　毎週１回セカンドオピニオン外来を開設している。

　　　希望者は、主治医の紹介状（診療情報提供書）、CTゃMRI

　　　レントゲンといった画像デ−タの他、必要に応じて採血結果などを持参する。

　　　それらの情報に基づいて同科教授の井原裕先生が問診し、主治医と患者の双方に

       意見書を返すとのことです。保険適用外で、受信料は、１回（３０〜１時間）

      あたり３万円。開始から1年半で３０人弱が受診した。疾病のの割合は、うつ病1割、

      双極性障害2型３〜４割　他にパニックなどの不安神経症、統合失調、

      パ−ソナリティ障害、発達障害など多岐にわたる。

　　海外在住で日本に一時帰国したときに受診する人も。多くは主治医の診断や治療に疑問を

　　抱いているとのことでがす。「抗うつ薬を3種類、抗不安薬を3種類など、処方が多すぎる

     と思われるケ−スも。メリット、デメリットを説明し依存リスクを伝え、

     代替案を提案することもあります」

　　　　　　　　　　　　　　　　　（　井原先生の言）

　　　誤解してならないのが、主治医の医療方針を批判する立場でないこと。主治医の判断を

       全面的 に肯定することもある。

　　「今日の標準的な治療からみた医学的妥当性と、ほかに治療の選択肢が

　　　あるかを意見書に記します。薬物治療だけでなく、生活リズムを整え、良質の睡眠を

　　　とる方法を提案することが多いですね。お酒を飲んでいる患者なら、

　　　断酒指導もします」（同先生）「当科に転医も可能です」と書き添える。

　　　ここは患者の自由選択に委ねるということです。−−−

　　　精神科の治療は、患者の状態によっても、医師の方針によっても微妙に異なる

　　　診断の正誤の絶対的基準はない。それだけに 時として主治医と異なる意見の必要性も高い。

　　　最後に井原先生は、どんな医師にも誤謬は起こり得るという前提で医療システムを

　　　つくることが重要と。

　　　医師の競い合いでなく、主治医、セカンドオピニオン、患者の3者で情報を共有し、

　　　医療の水準を上げるためのものです。」

　　　◎　ここでまた、平井孝男先生の「患者が治療の主体である」の言葉を想起しました。

　　　　　患者は決してまな板の鯉のように医師の意のままに扱われる存在でなく、

　　　　　各人の人格が尊重されるが故に、井原先生の言葉は、患者の心に響くものが

　　　　　あると痛感します。

       （３）血液検査　　客観的基準で診断誤差を減らす

　　　現在、精神科を受診しているうつ病患者は１００万人、未受診者を含めると400万に

　　　「ＤＳＭ−５｝の国際基準により医師が問診して診断する。そのため診断は医師の主観

　　　に影響される部分もあるがとのこと。ある時、適応障害のクライアントの中区の

　　　クリニックの診断書を見たところ、「うつ状態」としか書いてありませでした。

　　　これでは、診断も処方もアバウト。

　　　悪くいくと医療ビジネスのかもにされて、治療とは逆に「副作用の餌食」にされて

　　　悪化します。

　　　 診断に客観的な指標がないことに、川村総合診療院の川村則行先生は、長らく問題意識を

　　　持っていた。「たとえば、うつ病と不安障害の診断基準に、類似点が 多くみられます。

　　　うつ病が他の精神疾患と混同され、　適切な治療が受けられていない場合は

　　　多いのではないか。

　　　「診断誤差を減らすため、客観的基準を見つけられないかと、2003年から研究を

　　　行ってきました」

　　　川村先生が注目したのは、「うつ病の本質だ」。専門家たちから意見を集め、うつ病の

　　　本質を「億劫」と定義した。血液中の物質や細胞を徹底的に調べ、れば生物学的な

　　　指標があるではないかと考えたとのことです。09年　、血液中の分子で、特に脳内に

　　　多く含まれるＰＥＡ（リン酸エタノールアミン）の濃度がうつ病の指標となり得ることを

　　　突き止めた。ＰＥＡの濃度が低くなるとうつ病が悪化し、高くなれば寛解状態に近づく

　　　傾向がある。

　　　川村先生は、ＰＥＡは喜びを司る脳内報酬系の働きと関係が深いと考えているとのことです。

　　　「うつ病患者の血漿中のＰＥＡ濃度は、健常者、統合失調症や双極性障害、不安障害の

　　　患者などより低い。診断にＰＥＡ測定を採り入れれば、うつ病診断の精度を上げる

　　　ことができます。」

　　　先生は11年から診察にＰＥＡ濃度を採り入れ研究をすすめている。これまで約2千人

　　　以上を調べたが9割以上の確率で診断て゛きたとのこと。このような客観的な指標が

　　　あれば信頼や理解も得やすい。患者からこんな声もあった。

　　　　「他の病院では、医師が話を2、分聞くだけで、何をどう診断している

　　　のかよくわからなかった。　ＰＥＡがあると自分の状態の変化や薬を変えるべき

　　　タイミングも理解できました。」　

　　　血中ＰＥＡ濃度の臨床研究は、うつ病治療を大きく前進させる可能性ヲ秘めている。

　　　◎　このＰＥＡのことは、特に慢性うつの関係者にとって画期的な情報です。それに

　　　ついては　私も最近ご多忙の中、私の関わっている障害者の集会の責任者の仲介で

　　　知り合いになったメンタルクリニックの精神科医の先生に教えを乞いたいと

　　　痛感しました。