伊藤先生は、CBTで目指すべきことに言及して

　　　　　　　　　　　　　　　「　こんな対話のことは高度に専門的、特殊なことで

　　　　　　　　　　　　　　　なく、むしろ私たちが何気なくやっている気分のよい

　　　　　　　　　　　　　　　対話を実現することではないか」述べていますが

　　　　　　　　　　　　　　　カウンセラ-が医師の診断の時のように一段高い所から

　　　　　　　　　　　　　　　「さあカウンセリグしますよ」というようなスタンスで は

　　　　　　　　　　　　　　　クライアントは緊張感をもって構えてしまいます。

　　　　　　　　　　　　　　　だから自然体の普通の対話でよいのです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　さらに先生が「気分のよい対話の条件」を列挙

　　　　　　　　　　　　　　　された中で、私の注目点は、以下の4点です。

　　　　　　　　　　　　　　　a  率直さ　b  双方が同程度に話す。

　　　                      c 　わからないことは訊く　d 相手の発言を尊重する。

                                双方向の対話の中て゛四つのことが実行されていく

　　　　　　　　　　　　　　　　  ならば、自由な雰囲気の中で対話が進展することに

　　　　　　　　　　　　　　　　  期待がもてます。とくに「相手の発言を尊重する」は

　　　　　　　　　　　　　　　　  ロジャ-スのいうクライアントの変容条件の一つ

　　　　　　　　　　　　　　　  「無条件の肯定的配慮(受容) 」に関わることに　

　　　　　　　　　　　　　　　  関係していて大事なことと受けとめています。

　　　　　　　　　　　　　　　  この肯定的受容の質的なレベルの高さ次第で

　　　　　　　　　　　　　　　  クライアントの自己開示が進んでいきます。

　　　　　　　　　　　　　　　  この人は、私の気持が分かってくれるという

　　　　　　　　　　　　　　　  心境になるからです。それにプラスカウンセラ-

                                 タイミングのよい一言がさらなる効果を発揮する

　　　　　　　　　　　　　　　   こともあります。(うつの人に励ましとなることも)

　  　　　　　　　　　　　　　　　それから、伊藤先生の方から双方向的対話のコツ

　　　　　　　　　　　　　　　　として次の二つの提言がありました。

　　　　　　　　　　　　　　　　a  親切である。　b  物分りが良すぎないこと

　　　　　　　　　　　　　　　　　 b につきましては、「カウンセラ-側の推測で理解

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　したつもりになっている」ことに対する忠告です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　エビデンス(確かな証拠)を重視するCBTの

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立場です。ですから先生が「場合によっては

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　しつこく質問します」と言われるのもこの確実な

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　証拠を意識されてのことです。従ってエビデンス

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に基づく対話であれば、具体的で、正確な理解

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に基づく受容、共感も可能となり、信頼関係は

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　強くなります。

                                   　　　▲　 ソクラテス式質問法  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　元来この質問法は、彼が街頭に出て当時の地位ある

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人に知っていると思つていることに質問して一緒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　になって考え真理の探究に努めたことに始まり

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ます。それに関してCBTではクライアントより、よ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　り具体的な情報を得る方法として、ある程度内容

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の幅を制限して開かれた質問(open question)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を使用します。これにより双方向の対話が活発に

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　進行することを目指します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊藤先生は、この方式のポイントとして次の四つを

　　　　　　　　　　　　　　　　　　提言しています。

　　　　　　　　　　　　　　　　a 当事者が自問し自ら発見できるよう問いかける。

　　　　　　　　　　　　　　　　b  open question

                               c  どんな回答であれ相手の発言を尊重する。

　　　　　　　　　　　　　　　　d  どんな回答であれ相手の発言に関心を示す。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上の四項目についての留意点について先生は

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「どんな回答が出てもクライアントの発見として

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　尊重し、関心を示す」ことを忠告しています。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　しかし、もし自己の予測外の回答が出た時

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　カウンセラ-に動揺が走ることがあります。似た

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　経験は、時々あります。でもかえって、その

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　相違の根拠が判明するような対話かできれば

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　さらに相手を知ることになります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                           質問例　  調子はどうでしたか?  時間と内容があいまい

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先週体調はよかったですか?  (答えやすい)

                                    　　後者の質問で対話は進展します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　◎ソクラテス式質問法の目的

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1) 質問によるモチべ-ションのUP

                                        他の箇所でも、先生は、クライアントに対して

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「しつこく質問します」と述べています。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その目的は、クライアントについての理解と

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その具体的情報(エビデンス)の共有により

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　モチべ-ションを高めることにあります。　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　しかし、色々質問して情報を得るといっても

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その前提がしっかりしていることが不可欠

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　と私は考えます。しっかりしたインフォ-ムド

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　コンセントとクライアントに対する細やかな

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　思いやりが必要と思います。　伊藤先生

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の基本原則4の心理教育の中の説明の

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　仕方等を読んでもそのことを痛感します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　クライアントとの信頼関係がなくて、やた

　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　らと質問しても効果はありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　私のお世話しているメンタルにハンディ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のある青年が一昨日メンタルクリニック

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　へいって心理士から将来の就労など

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聞いたそうです。しかし、彼の表情から

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　よい気持ちでなかったことがすぐ分かり

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ました。ここが彼の一番痛いところなの

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ですから、その痛みを受容しないと不快

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　感が残るだけです。そんな時瞬時の

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　カウンセリングの切り替えによる相手

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　へのケアが求められます。 

                                           (2) イメ-ジを共有できるまで質問を続ける。

                                         　 ここでは、CBTの基本モデル図の環境

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人の自動思考、感情、体感、行動等

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 にわたってしつこく質問することで現場の　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　状況をリアルにイメ-ジ出来ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(コ-チングでいうビジュアル化)

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 カウンセラ-の描くイメ-ジと本人の体験

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　が一致した時、その場の状況の理解

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　とイメ-ジが共有できることになります。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実証的方法の過程がこれでよく理解

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　できますし、その間のカウンセラ-と

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との信頼関係の強化もそうです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　さらに大事なことは、やがて本人が

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　このような手法に慣れてきますと

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　しつこく聞かれなくても自分で具体的

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　にその場の状況下の自己の思考や

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　感情、行動などを自力でイメ-ジできる

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ようになり、基本原則4　心理教育で

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　述べているセルフカウンセリング、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再発予防の道が開けてくることです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なお上記の「自分か慣れてくる」というのは

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　後で述べますセッションと伝導します

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ホ-ムワ-クの作業によるコラム法(認知

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再構成法)の実践でコツを習得する

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　からです。　　　　　　

　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　  基本スキル2  アセスメントと心理教育

                                        CBTのアセスメント

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　アセスメントの定義　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　クライアント自身について、クライアントが かか

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　える問題、クライアントが置かれている状況

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　などについて、その経過と現状を出来るだけ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　多層的、全体的にとらえようとする手続き

　　                                             アセスメントのポイント

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1　 認知的概念化、事例定式化とも呼ばれる　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2   医学的診断と整合する(DSM-Ⅳ)　

                                     3   CBTの基本モデルに基づく

                                     4   アセスメントは常に参照、改定され続ける

　　　　　　　　　　　　　　　　　　  5   尺度、数値を併せて使うことが望ましい　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(以上のアセメントに関する定義とポイントは

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊藤先生のCBT初級ワ-クショップより抜粋しま

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　した。)

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　▲　　　 CBTにおけるアセスメント

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1　 認知的概念化、事例定式化　

、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事例定式化=ケ-ス・フォ-ミュレ-ション

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　これは治療者がクライアントの個々の

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事情(認知、行動、身体、感情の現象を

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聞き取り、その内容を病気ごとの式と照合　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　して分析することです。定式が特定できると

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　悩みの背景 が分かり、問題の解消が

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　可能となります。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なお、伊藤先生は、フォ-ミュレ-ションを

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　アセスメントに包括して使います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　私は、少しそれに抵抗感を感じますが

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その意図されることは分かります。

                              　　　2　　 医学的診断と整合するDSM-Ⅳ

　　　　　　　　　　　　　　　   The Dignostic and Stasitical manual

                                 of Manual Disorders 　　Ⅳ=1994年版

                             　  アメリカ精神医学会が定義している

　　　　　　　　　　　　　　　　　 「精神疾患の分類と診断のマニュアルの基準」

　　　　　　　　　　　　　　　　　  これによって病名を特定するとはいえ、専門家で、

　　　　　　　　　　　　　　　　　  うつの場合、単なるうつなのか、躁うつなのか判定

　　　　　　　　　　　　　　　　　  を見誤ることがあるとのことです。

　　　　　　　　　　　　　　　　  　(DSMとは別に国際基準版があります)

                         　　    ◎本人の病状に関するアセスメントにつきましては

   　　　　　　　　　　　　　　    フォ-ミュレ-ションで述べましたように、認知、行動、

　　　　　　　　　　　　　　　　   身体、感情の現象について調べ、DSMと共通して

　　　　　　　　　　　　　　　　   いれば、「 あなたのうつは、DSMに照合してみると

　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXです」ということができて診断の根拠が

　　　　　　　　　　　　　　　　　　明らかです。 しかし、次のような問題点も指摘

　　　　　　　　　　　　　　　　　されています。(うつ病治療常識が変わる)　　　　　　　　　　

　知床半島のエゾ鹿　　　　　　　　　　　　　　NHKスペシャルより